aanmelding

Voor meer informatie over het genootschap of het aanvragen van een proefnummer van
Waa kunt u zich wenden tot de secretaris:

Jack van Dongen
075 6157793

Aanmeldingsformulier

Hierbij meld ik mij aan als lid van het Wagnergenootschap Nederland

Naam __________________________________

voorletters_________ m/v _ geboortejaar______

Adres _________________________________

Postcode ________________________________

Woonplaats _____________________________

Soort lidmaatschap _____duo/individueel/student

Telefoon_______________________________

e-mail _________________________________

Dit formulier s.v.p. toezenden aan

Jack van Dongen
De Helling 79, 1502 GE Zaandam

Contributie per jaar

Het verschuldigde contributiebedrag s.v.p. overmaken op
Bankrekening: 59.00.53.566 t.n.v.
Wagnergenootschap Nederland, Amsterdam

IBAN: NL61 ABNA 0590053566

BIC: ABNANL2A